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初診ご予約

ネット初診ご予約について

こちらでの診療ご予約は仮予約となります。
ご予約内容を確認後、当院の折り返しのご連絡にてご予約が確定いたします。
尚、お電話(072-767-7791)でもご予約を受付けております。

こちらの注意事項をご確認のうえ、ご利用下さい


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■どうなされましか? 当てはまるところに全てチェックを入れて下さい。

歯が痛む        虫歯を治したい   歯がグラグラする 歯茎がはれた
歯茎から血が出る    歯を白くしたい   歯並びが気になる 予防処置
歯石をとってほしい   口臭が気になる   入れ歯が合わない 入れ歯がこわれた
入れ歯を新しく作りたい 歯が凍みる時がある 口内炎を治したい 歯茎の色が気になる
詰め物/被せ物が取れた 検診        フッ素塗布    生え変わりが気になる
その他
※「その他」の項目を選択の方は必ず内容をご入力下さい。
■診療ご予約希望日時 ※第三希望日までご指定下さい。
※土曜日の午後でご希望の方は、14:00~16:30の間で選択下さい。
※祝日週の木曜日の午後で
ご希望の方は、14:00~17:30の間で選択下さい。
第1希望日 から希望
第2希望日 から希望
第3希望日 から希望
休診日や診療時間終了後にご連絡を頂いた場合、
折り返しのご連絡は翌営業日以降となりますので、予めご了承下さい。

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〒664-0004 兵庫県伊丹市東野6丁目6
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